至本MTB 第20期|華西醫院vs.哈佛麻省總院:中外罕見腎細胞癌經典案例熱點討論

                            2021-12-23



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                            • 2021年11月23日,哈佛麻省總醫院、四川大學華西醫院與至本醫療科技、至本互聯網醫院共同舉辦的國際分子腫瘤專家委員會在線研討會(Molecular Tumor Board,簡稱MTB)圓滿召開。

                            • 本期研討會特邀四川大學華西醫院泌尿外科李響教授擔任大會主席、曾浩教授擔任大會主持,四川大學華西醫院泌尿外科唐缽教授,病理科聶玲教授擔任病例主講。此外,四川大學華西醫院泌尿外科董強教授、石明教授、張朋教授、楊璐教授、沈朋飛教授、鮑一歌教授、劉振華教授和病理科陳鈮教授擔任嘉賓。研討會特邀哈佛大學麻省總醫院泌尿病理學主任吳群力教授、哈佛大學麻省總醫院泌尿外科Keyan Salari教授和 Philip J. Saylor教授。



                            四川大學華西醫院首先精選了一例罕見腎細胞癌亞型青少年患者案例進行治療探討1。該案例收錄于Integrated exome and RNA sequencing of TFE3-translocation renal cellcarcinoma發表在Nature Communication雜志。此案例為年輕腎癌患者,腹腔鏡左腎根治性切除術后出現多處轉移?;诟咄繙y序技術的分子分析結果確認為PRCC-TFE3融合RCC。與其他基因融合相比,PRCC-TFE3融合的臨床結局略好。四川大學華西醫院教授認為對于RCC亞型使用高通量測序技術檢測是非常有必要的,有助于制定患者個體化治療策略。

                            哈佛麻省總醫院則非常細致地分享了一例曾發表在《The New England Journal of Medicine》的經典案例2:A 29-Year-Old Man with an Incidentally Discovered Renal Mass的臨床治療方案制定的心得。此案例中,29 歲男性患者因偶然發現的腎臟腫塊,基因檢測發現TFEB融合異位腎細胞癌,這例極其罕見的變異的患者,腎切除術后恢復良好。哈佛麻省總醫院教授們認為基因檢測技術的發展,讓患者真正受益于精準診斷和靶向治療。


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                            專家們究竟說了些什么?下面請跟隨小至一起來看一看、聽一聽吧!



                            罕見青少年腎細胞癌患者亞型分類

                            患者基本信息

                            患者:17歲,男性

                            主訴:因左側腰痛伴血尿2周,于2019年12月31日入院。

                            入院檢查:CT提示左腎上極腫塊。于2020年1月3日行“腹腔鏡左腎根治性切除”,術中見:左腎上極4*3.5cm腫瘤,左腎門可見一腫大淋巴結,2*1cm,淋巴結冰凍提示查見癌轉移。

                            床診斷:Xp11.2/TFE3基因易位腎細胞癌

                             

                            治療經過:

                            2020年3月/ 5月 復查未見復發轉移

                            2020年8月復查CT:腹主動脈左側、左腎下間隙、左髂內外血管見多發淋巴結,多系轉移;舒尼替尼口服治療

                            2020年10月因舒尼替尼肝功能損害,更換為阿昔替尼

                            2020年10月復查,左髂血管旁淋巴結較前增大(3.0*2.5cm)后加用信迪利單抗;

                            2021年1月復查,左髂血管旁淋巴結較前增大(4.8*3.7),療效評估為PD;故進行RNA測序,結果為PRCC-TFE3;據檢查結果,更換為阿昔替尼+依維莫司;

                            2021年8月復查,病灶較前明顯縮小,為PR。


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                            哈佛麻省醫學院Dr. Saylor點評

                            四川大學華西醫院曾浩教授發表在Nature Communication的文章非常有意義,將這么多臨床病例歸納總結并系統地研究。很高興能看到這樣文章推動著醫學進步,看到對腎細胞癌亞型做了分類,而不是僅作為一種罕見腫瘤類別。



                            中美專家熱點討論1

                            哈佛麻省醫學院 吳群力教授:鑒于TFE3和MiTF家族有著密切的同源性,是否可以嘗試使用MiTF藥物治療TFE3癌癥患者?

                            哈佛麻省醫學院Dr. Saylor我認為是在黑色素瘤的早期研究中有這樣的治療方案。目前并非所有的臨床試驗都限于原發性器官?,F在可通過分子分型對入組患者進行分層,例如籃子試驗。這類案例打開治療選擇的新局面,因有些疾病領域比較罕見,很少會專門針對這一疾病領域的患者人群進行臨床試驗。


                            中美專家熱點討論2

                            四川大學華西醫院 曾浩教授:在臨床中,患有TFE3基因融合腎細胞癌(RCC)非常罕見,但在年輕患者中的突變頻率較高。在研究中,發現不同的轉錄會導致不同的臨床結局。那么在美國的臨床實踐中,是否會對TFE3基因融合RCC進行亞型分類?


                            哈佛麻省總醫院 吳群力教授首先,我認為TFE3比較罕見,在大約只有2%的腎腫瘤或 2%的腎細胞癌的兒童患者中,有接近50%的概率攜帶TFE3基因融合。所以如果是兒童患者,那么可能首先會考慮TFE3??偟膩碚f,成人RCC患者中的TFE3基因融合比例高于兒童患者。


                            第二,對于不同亞型進行詳細的分析非常好。據我所知,與其他基因融合相比,PRCC-TFE3融合臨床結局略好。此外,我們尚未標準化常規檢測鑒別融合類型。





                            中美專家熱點討論3

                            四川大學華西醫院 唐缽教授從這個案例我們知道,最終臨床診斷依據RNA測序結果。您認為進一步制定TFE3 RCC治療計劃是否需要進行 RNA 測序?已知TFE3局部復發風險高是否與腹腔鏡手術相關?


                            四川大學華西醫院 曾浩教授現在我們的數據庫中,根據臨床和生物數據,有超過100 例 TFE3 RCC,發現可將 TFE3 RCC 細分為5類。這5類意味著針對不同RCC亞型有不同的醫學策略。比如,此次案例是PRCC-TFE3,通常這類案例預后較好。但是在我們的數據庫中,在超過13例PRCC-TFE3案例中,4例患者出現轉移。這種易位與PI3K/Akt信號通路激活有關。

                             

                            另一方面,ASPL-TFE3融合基因RCC,這類RCC預后較差。且大多數患者更早地出現轉移或局部復發。通過基因檢測分析,發現這種易位位點都不相同。與PRCC-TFE3基因融合 RCC 有不同特征,ASPL-TFE3融合基因RCC與起源非常豐富。

                             

                            而第三種不同的易位是MED15-TFE3 RCC,這類RCC臨床表現類似腎囊腫,容易漏診。術后發現腎囊腫并不是良性,而是惡性??赡?0%以上MED15-TFE3 RCC的PD-L1表達水平高。且這類RCC 沒有任何復發或轉移。所以我認為對于RCC是非常有必要做亞型分類的。



                            NEJM案例:年輕男子意外發現腎腫瘤

                            患者基本信息

                            患者:男性,29歲

                            主訴:直到本次評估前 6 周,患者情況良好未見異常,當時患者在每月一次的自我檢查中發現左側睪丸上方有一個無痛的腫塊。

                            入院檢查:陰囊超聲顯示睪丸正常,左側精索靜脈曲張,偶然發現右腎下極有一個 11.8 cm 的混合實性和囊性腫塊。

                            臨床診斷:TFEB融合異位腎細胞癌

                            這例極其罕見的變異的患者,腎切除術后恢復良好。這個案例已發表在The New England Journal of Medicine 新英格蘭醫學雜志 (影響因子:91.3)


                            中美專家熱點討論1

                            哈佛麻省總醫院 吳群力教授:目前為止,對患者進行隨訪仍然依靠影像學。是否有任何正在開發中的分子分型檢測方法?


                            哈佛麻省總醫院Dr . Saylor:主要依靠影像學和臨床評估,還沒有其他方法廣泛在臨床應用中使用。但肯定的是,循環標志物、生物標志物,尤其是找到有意義的易位時,肯定比影像學更敏感。


                            哈佛麻省總醫院Dr. Salari:我認為就液體活檢領域(例如基于血清甚至可能基于尿液的生物標志物)正在邁入應用領域。在監測術后療效或復發等情況時,基于血清檢測可能更有意義。但據我所知,目前的臨床數據還不足以支持臨床使用。

                             

                            此外,一旦切除了原發腫瘤,即使通過顯微醫學,可能存在的病灶含量也非常低。即使在轉移性疾病中,有時也很難檢測到。因此,檢測需要很高敏感度。但監測患者的腫瘤動態特征確實或可開發一種針對患者定制化精準醫療。





                            中美專家熱點討論2

                            哈佛麻省總醫院 吳群力教授根據美國或西方文獻,易位RCC通常臨床結局與透明細胞RCC 相似。然后,在中國看到的相關文獻,易位RCC似乎都比透明細胞RCC侵襲性更強,是否正確?


                            四川大學華西醫院 曾浩教授:目前國內對于腎腫瘤早期診斷還不如美國或歐洲國家。所以很多年輕患者,當他們診斷為TFE3時,通常已經局部晚期或轉移了。此外,我們還觀察到ASPL易位 RCC 和其他易位亞型的預后很差。



                            參考文獻:

                            1. SunG, Chen J, Liang J, et al. Integrated exome and RNA sequencing ofTFE3-translocation renal cell carcinoma. Nat Commun. 2021;12(1):5262. Published2021 Sep 6. doi:10.1038/s41467-021-25618-z

                            2. DahlDM, Simeone JF, et al. Case 36-2018: A 29-Year-Old Man with an IncidentallyDiscovered Renal Mass. N Engl J Med. 2018;379(21):2064-2072.doi:10.1056/NEJMcpc1802832



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